截至自查之日，我行个人贷款余额为xx万元，其中“随薪贷”余额x万元，其他个人贷款余额xx万元（包括不良贷款余额1x万元）。为强化对不良贷款存量的管理和控制，我行严格按照《中国xx银行信贷业务管理办法的通知》和《中国xx银行xx分行个人信贷业务管理实施细则的通知》的要求，及时采取有效措施以防止不良贷款的'增长，并积极组织业务人员通过上门催收、电话催收等方式减少现有不良贷款，截至自查之日共收回不良贷款利息xx万元。“随薪贷”业务从受理、审查到发放全过程严格按照《x银x办发（xx号）》等相关规则制度执行，不存在资金发放方式、资金用途等违规行为。

第二，客户管理系统方面

根据pcrm、cfe相关文件要求，我行及时更新新用户和清理冗余用户，到目前为止我行在客户管理系统中共有4名操作人员。根据我行实际，我行针对性的组织操作人员进行集体讨论、培训和学习，通过培训，全体系统操作人员都能较为熟练的运用相关的功能模块。

第三，客户关系维护方面

由于我行人员不足，尚不存在专门的客户经理，大堂经理和客户维护人员。对此，我行根据《客户关系营销管理工作指引》要求指派专门兼职人员负责，维护重要客户和贵宾客户。并组织全体员工进行培训，以保障为客户提供高效、优质的服务。

第四，基金代销业务合规方面

我行根据上级产品发行文件和产品销售文件，及时传达至每一位员工，并根据《xx银行证券投资基金代理销售业务管理办法》等通知积极组织宣传销售，但由于基金行情等原因，从xx年到目前为止尚未销售成功，故不存在操作风险。由于我行目前暂无人员取得基金销售资格，现正组织人员学习和培训，以取得相关资格证书。

第五，个人理财及贵金属方面

在自查过程中我行发现以前销售个人理财产品中有个别客户存在尚未填写《个人投资者风险承受能力评估问卷》等资料，保管也尚不完善。对此，以采取积极的补救措施。贵重金属业务尚未开办。

通过自查，发现我行在个人金融相关业务方面还存在规章制度执行不到位、业务受理不规范、风险管理不完善等诸多问题。对此，我行将及时根据制度要求进行整改，并在以后的工作中杜绝类似不合规、不完善、有漏洞、有风险的情况发生。

行业整改报告篇2

xx学年度，我校在各级行政部门的领导下，以《学校体育工作条例》为指导，贯彻《国家基础课程改革实验纲要》精神，结合体育课标的要求，有组织、有计划地开展体育教学、科研活动。学校坚持“健康第一”、“以人为本”理念，建立健全学校体育工作机制，充分保证学校体育课和学生体育活动，加强体育设施和师资队伍建设，全面完善学校、家庭相结合的青少年体育网络，培养青少年良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，形成青少年热爱体育、崇尚运动、健康向上的良好风气，遵照学生身心发展规律，调动学生参与体育教学的积极性让学生体验合作学习的快乐、享受体育的快乐。结合实际，对我校贯彻落实体育工作情况进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、领导高度重视，提高认识。

我校一贯把体育工作纳入到学校整体工作计划之中，建立校长领导下的学校体育工作领导小组，实行分管负责制。成立了以校长何以南同志任组长，副校长陈岚同志任副组长，杨长宏、陶剑梅、陶纯君、胡海泉、李科、左军同志为成员的体育工作领导小组。副校长冯永富分管体育工作，由教导处和德育处负责日常工作。

二、制定方案，开展工作。

领导小组坚持学习贯彻国家有关体育方面的政策和规定；制定贯彻落实体育工作两个《条例》的规划；学校每学期都把体育列为学校正常工作内容，召开体育工作专题会议，研讨怎样开展好一年一度的体育竞赛活动，总结先进经验，解决体育工作中的存在的实际问题，使学校体育工作不断加强和改进。每学期的计划、总结、考核、评比、督促检查中都有体育工作，并列入校行政议事日程，实行目标管理，学校部门之间工作协调，齐心协办地搞好学校体育工作。从而为这项工作的顺利开展奠定坚实的基础，提供可靠的保障。

三、主要的成绩

一年以来，我校获得了重庆市体育工作先进单位、学生体质健康考核合格单位、市五人制足球赛一等奖、市铁人三项赛团体第三名、区运会团体第六名和道德风尚奖、区男女篮球赛第四名等集体荣誉。

1、加强师资培训，构建优质教师队伍。

我校一直把优化学校体育教师队伍作为提高体育工作水平的重要方面来抓，不断充实教师队伍，学校按规定配备专职体育教师7名，为了保证体育教师教学的积极性，学校积极为体育教师购买服装，不断选派体育教师参加培训，培训率达到100%学习。在工作中涌现出了了一大批先进个人，陈难楠老师获得市体育工作先进个人称号，蒋惟劼老师获得市体育教师基本功大赛一等奖，康雪梨等三位老师获江北区体育教师基本功大赛团体一等奖，左军老师获市优秀足球裁判，蒋惟劼老师获市优秀篮球裁判，体育组全体老师共4人次获市级论文比赛一、二、三等奖。

2、严格执行课程计划，确保正常教学秩序。

我校严格执行国家课程管理计划，按要求开足开齐体育课程，并按教学大纲的要求进行授课，充分发挥体育课堂的主阵地作用。学校每个年级体育课每周每班2节，学校不以任何理由挤占、挪用体育课时间，同时每天开展30分钟的大课间操活动，全体教师也与学生一起，参与锻炼，保证了阳光体育锻炼的实施。实行教考分离，要求每位学生每学期掌握两门体育技能。

3、开展丰富多彩的活动，提高学生素质。

“强化管理，制定制度，分工协作、建立良好、高效的工作秩序”，我校体育工作已形成规律。常规工作如：上课、课间操、大课间等活动均能有条不紊地开展，如遇重要活动，各组老师团结协作、一起参与、发挥特长、相互帮助。每年定期举行3月份的体育节和春季篮球比赛，10月份的运动会和秋季篮球赛，在活动中，学生和老师都积极参与，在锻炼身体，增强体质的同时，也培养了孩子团结协作，奋勇争先的良好品德。

4、场地、设施布局合理，符合要求。

学校现有250米田径场一块，篮球场地四块，排球场地两块，足球小门两套，单杠1副，乒乓球台10套，羽毛球场四个，还有一些必要的辅助性体育器材。体育器材、场地的管理有专人负责；设置有体育器材室；每学年对体育器材的数量品种、添置、损耗有明确的记载。每年学校体育经费不少于学校经费的1%。

四、存在的问题和努力的方向。

一年来，学校体育工作取得了很大的进步，这些成绩的取得离不开上级主管部门对我校的大力支持，虽然我们做了很多工作，但工作中还存在有一些不足，如学校的硬件条件还不达标，功能室的建设还不完善；体育教师教学水平存在一定的差距；学生总体体质健康标准达标率低于目标要求。今后，我们要不断加强学习，加强体育、卫生教师工作的责任心培养，进一步提高教师队伍整体水平，不断提高教学水平。积极创造一切条件，克服一切困难，想尽一切办法，不断向高层次的目标迈进。

总之，我们学校体育工作的开展，给学校各项工作的顺利进行提供了必要的条件和有力的保障。今后我们还将在这方面工作中不断努力，促进师生综合素质的提高，为教师的事业成功和学生的终身发展奠定坚实的基础。

行业整改报告篇3

根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：

一、存在问题：

（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的.想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。

（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。

（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。

二、下一步整改措施：

（一）进一步加强质量安全，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习

计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。

3、加强病案质量的管理。

开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。

4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。

（三）进一步加强科内职业道德，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。

行业整改报告篇4

为了迎接xx省体育卫生与艺术工作专项督查，根据xx市城区督查室文件精神要求，我们对学校近年来贯彻落实《中共中央国务院关于加强青少年体质的意见》(中发第7号)、《学校艺术工作流程》、《学校卫生工作条例》、《学校体育工作条例》等文件的情况进行了自查。现将自查情况汇报如下：

一、基本情况

xx庄小学位于泽州路阳光巷七号，学校占地面积11280平方米，建筑面积3474平方米，有12个教学班，现有学生509名，教师39名,其中音乐教师2名，体育教师3名，美术教师2名，校医(兼职)1名。

二、主要做法

(一)加强领导分工明确

为了确保体育卫生艺术工作真正落到实处，学校成立了以校长为组长，副校长、教导处主任、政教处主任为副组长，班主任及体、卫、艺教师为成员的体育卫生与艺术工作领导组。校长为主管，副校长李建国分管体、艺、卫工作，体育工作由马贺方分管、艺术工作由李伟分管，卫生工作王高莲主任分管，体育艺术卫生工作划归政教处统一领导。

班主任是体艺卫工作的主力军，他不仅要担负着、督促、引导、支持学生参加课外体育、艺术、卫生活动，还要担负着组织好本班学生参加学校的各项体育、艺术竞赛;他不仅要支持本班学生参加运动队的业余训练，还要帮助体艺组做好队员及家长的思想工作，由于班主任的鼎力支持，使我校的体育艺术卫生工作进入了良性循环状态，确保了学校体育艺术卫生工作正常运行。

(二)加强投入，完善制度

为了确保体育、卫生、艺术日常教学的正常开展，学校结合标准化建设的契机，对体育室、卫生室、音乐室、美术室的设施进行的更新和完善，现在“四室”所有设备达省定二类标准。

1、学校把体育卫生艺术教学工作，统一纳入学校整体教学工作当中，制定了《阳光体育锻炼一小时工作方案制度》、《课外体育卫生艺术活动制度方案》、《体育卫生艺术课教学常规管理制度》、《课间操评比制度》等一系列方案制度，并围绕方案制度对体卫艺教师工作的日常考核中。

2、根据《小学体育卫生艺术器材设施配备目录》配全配足体育卫生艺术器材，完善了体育卫生艺术设施和操场设施的建设，基本符合了教学要求，结合学校现有操场实际，积极做好塑胶操场的前期申报准备工作，使之更加完善、更加先进。

3、加强了学校体育卫生艺术器材、设施和场馆的管理。体育、卫生、艺术器材做到了有专人管理登记造册，对于新购器材及时登记造册，物品实际数量与记录相符。体卫艺的各类器材做到了有专室存放，专人保管，存放规范有序，并建立有器材使用制度。对于操场器材做到了定期检查，按时维护，消除了各类安全隐患，确保了学校各项活动的正常开展。

(三)加强管理，提升素质

教学管理工作是学校教学工作的重点，我校始终坚持“面向全体，全面发展”的素质的新理念，在体卫艺教学中，各教师根据课改要求，转变了观念，从小学生的认知特点和兴趣爱好为出发点，培养学生终身锻炼的好习惯，增强了科研意识，提高教学质量。

1、在体育工作方面。

(1)认真落实课程要求，并严格执行国家课程计划，规范了课程设置、规范了办学行为，按时开齐、开足了体育课，不以任何理由削减或挤占体育课时间。

(2)实施阳光体育锻炼一小时，确保学生每天体育活动时间不少于1小时。学校为各班每周安排课外活动，指定具体区域，活动时由班主任负责，活动项目有跳绳、踢毽子、乒乓球、羽毛球、短跑等。

(3)学校体育、音乐、美术、健康课，根据课表要求，做到了有计划，有教案、有安排，开齐、开足了课程;2、常抓不懈，推动“二操一活动”有序开展学校工作。学校严格规范“两操一活动”的管理。每天坚持开展课间操和课外活动课，具体的工作由政教处负责，做到了有计划、有目标、有考勤、有评比。

(4)学校定期组织课外体育活动，每年春季参加区运会，每年秋季学校组织开展一次全校性田径运动会，每年六一组织一次全校性艺术展演。

(5)学校根据学校、教师和学生的阳光体育锻炼一小时的实际情况成立了学校体育队若干个兴趣小组。学校体育队训练做到了有计划、有组织、有进度、有措施地坚持实施，注重采取科学的方法，坚持冬季三项训练，促进学生素质的提高。在体育兴趣活动方面，学校成立了踢毽子、跳绳、乒乓球、篮球、羽毛球等若干个体育兴趣活动小组，这些兴趣活动小组主要以培养学生体育运动的兴趣，增强学生体质为主要宗旨，坚持学生自愿前提下参加。

(6)为顺利完成学年度体育《标准》测试工作，学校制定了《学生体质健康标准》实施方案，此项工作由政教副主任马贺方负责要求各班级认真开展《标准》训练和测试工作。经过体育教师的统筹安排，全校12个班级509名学生体质健康测试及格率达70%左右，其中优秀率占5%左右，良好率占25%左右。测试成绩优良，在测试中，学校按照学生体质健康标准，体育教师根据水平一二三，依据健康标准，必测项目，了解学生的体制状况，及时实事求是每年12月31日前向国家数据库上报数据，同时，将数据汇总、分析，采取措施，不断提高学生体质健康水平。认真做好《学生体质健康标准》的测试和成绩上传工作。

(7)加强学校体育安全管理。明确安全责任，完善安全措施，加强安全，确保师生安全。加强体育设施的维护，确保安全运行。针对学生的特点建立校园意外伤害事件应急处理机制，防止发生群体性安全事件。

通过坚持不懈的抓体育日常教学及两操一活动，不仅增强了学生的体制，而且提高了学校的声誉，在xx年3月区局组织的“三项”(跳绳、踢毽子、长跑男女各三项)比赛中，xx庄小学男女长跑获“冬季三项”比赛第一名。

在近3年区局组织的春季体育运动会上：学校的体育运动队，获四办三乡组第二名的好成绩。

2、在卫生工作方面

第一、教学卫生

(1)教师的采光照明，按《中心学校教室采光和照明卫生标准》要求，平均照度达到150lx。

(2)教室黑板无破损或裂缝，有局部照明灯。

(3)教室课桌椅均符合要求。

第二、学校食品卫生

(1)以健康为中心，以加强学校食品卫生安全治理、传染病防治、卫生人员队伍建设、心理健康为重点，强化学校卫生治理制度化、规范化。进一步完善公共卫生应急处理机制，提高学生安全意识，培养学生良好的卫生习惯和健康行为。建立健全并落实学校传染病疫情报告制度、学生晨检制度、室内外环境保洁消毒杀虫制度等各项工作责任制度，确保学校卫生工作的顺利开展。

(2)加大学校食品卫生工作的监管力度，加强、规范学校师生饮用水的管理，落实《食品卫生法》、《学校食物中毒事故行政责任追究暂行规定》等法律法规，杜绝学生集体性食物中毒事件的发生。定期向师生员工进行食品卫生安全知识，确保学校食品卫生安全。

(3)学校不提供学生的饮用水，要求学生从家里自带。

第三、厕所卫生

学校建有蹲位达标的厕所，粪便能做到无害化处理。

第四、健康管理

(1)加强卫生，健康工作。学校在全面抓好环境卫生、学生个人卫生的基础上，加强学校健康课的开设，将健康列入学年度教学工作计划，并保证课时、开课率、教师、教材四落实。学校1-6年级均开展健康课，课时安排为0.5课时/周，开课率达到100%。做到了健康课有课时、课本、教师、教案。健康课的开设，促使学生在生理健康方面和心理健康方面都获得了有益的知识补充。学生健康知识知晓率达不断提高，健康行为形成率不断上升。健康课的开设，促进了学生卫生习惯的养成，学校以此为契机，要求各班，坚持不懈地在日常生活中从细微处要求学生，使师生们养成了良好的文明卫生习惯、较高的环境意识和良好的环境道德行为。为“双创”工作的开展奠定了良好的基础。

(2)学校每年组织一次学生健康体检，建立学生体制健康卡片档案，体检资料有统计分析。

(3)配合办事处卫生服务中心做好学生的体质健康检查工作，建立健全学生体检档案。学校重视学生用眼卫生、开展防近视眼，防蛀牙，做好常见病、多发病、传染病的预防工作，定期告知学生到社区卫生所进行常规体格检查，努力使学生总近视率低于15%，控制年近视发病率在5%以下。以防近为中心、防龋为重点，做好学生常见病的防治工作，指导学生采取有效措施，改善体质状况。xx年对学校所有教师进行健康体检。学校现有兼职校医1人，有独立卫生室，能开展卫生工作。

(4)重视校园环境卫生建设。加强学生传染病防控工作。学校历年来把培养学生自觉的卫生意识和良好的卫生习惯作为抓好文明校园的重要内容之一。校园管理实行领导包片、班主任包班、划定各自的卫生区，学校政教处定期检查与抽查相结合，加强校园大环境卫生的管理和学生个人卫生的养成，学生随手关闭水龙头，节约每一滴水;不乱扔废弃物等;坚持“每天早晚一小扫，每周一大扫”的卫生清洁制度;确保大环境的整洁干净。开展“做文明晋城人的活动”，每半年组织学生开展一次爱国卫生活动，到社区或附近居民区，开展清洗花基、清除杂草、捡拾纸屑等活动，通过开展此项活动，培养了学生热爱家乡，热爱劳动的习惯。

(5)搞好公共体育卫生服务，提高体育卫生健康水平。学校统一为全校509名学生购买了校方责任险，共计金额1527元，确保学生安心在校学习及参加各类活动;定期接受区局和办事处卫生服务中心等上级相关部门的安全卫生检查和指导，确保学生在校安全卫生健康。

(6)加强学校体育操场和运动设施的开放，为在校学生及附近居民提供了健身需要。

第五、健康

加强学生卫生与健康，以加强宣传、积极预防为主，按照《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规做好学校传染病的预防和控制工作，加大学生常见病防治工作力度，进行传染病防控知识宣传，进一步降低发病率，着重于学生的良好卫生行为习惯的养成和视力的保护。加强学生防止网络危害与拒绝毒品。每学期学校举行了心理健康讲座。通过讲座，各年级的学生心理健康程度得到了明显地改善。学生充分利用宣传画、黑板报、讲座等形式对学生进行有效地健康，注重学生养成健康的行为和习惯。

第六、卫生室建设

学校建有卫生室，配备兼职校医，定期接受业务培训;有独立的卫生室，配备常用器材的药品;学校将卫生工作纳入年度工作计划及总结。卫生经费到位，能确保学校卫生工作正常运行。

3、在艺术工作方面

(1)加强常规管理，规范课内外活动

我校将艺术常规工作作为学校的重要基础工作来抓。在课程设置方面，我校严格认真按照课程标准：开足、开齐、上好艺术课程。每学期都制订学期教学计划，规范地进行教学工作。坚持课内与课外相结合，普及提高相结合。要求艺术老师上好艺术课，提高课堂教学质量;学校开设鼓号队、舞蹈队。每位教师认真制订活动计划，每周定时定点开展活动。学校第二课堂活动的广泛开展，丰富了学生课余文化生活，同时也推动了我校校园文化建设。

(2)加强教学研究，提高师生素质

我们组织了全体教师认真学习新《课程标准》，更新观念。我们每半月组织艺术学科的教研活动。通过互助，艺术课堂教学效率得到了进一步的提升，取得了以下成绩。

xx庄小学荣获“先进校园记者站”称号。在山西省厅对我处中小学规范中小学课程管理工作的督导检查中，我处中小学均做到了开全课程、开足课时。xx庄小学受到省督查组领导的一致好评。

在区局组织的“第xx届学生艺术节”活动中，刘红艳荣获优秀指导教师奖，王楚梁等五名同学的作品分获一等奖和优秀奖。

在每年的区局组织的春季体育运动会上，学校的鼓号队队独家进行了“少先队鼓号队展示”活动。各校开展了丰富师生文娱活动，提升了校园文化品味,xx年在团市委组织的少先队鼓号队的比赛中，我校荣获全市第一名。

三、存在的主要问题和今后的努力方向

尽管学校的体卫艺工作在上级部门的关心支持下取得了很大的进步，但是通过本次自查发现，在工作中还存在着一些不足，如学校的硬件条件，各室的建设还不够完善，专用教室、标准运动操场滞后、教学设施(设备)及专业卫生、艺术教师配备不足，现有专业体育教师与兼任教师教学水平存在一定的`差距。这些问题或困难，将制约学校体卫艺工作健康发展，所以我们在肯定成绩正视困难的同时，要立足现有实际，在不断加大硬件投入，进一步提高教师队伍整体水平上下功夫，努力使学校体卫艺工作再创佳绩。

行业整改报告篇5

为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：

一、存在问题：

1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺

全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，pdca在医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。

2、消防工作有待进一步加强

消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。

3、医疗质量管理有待于进一步强化

（1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。

（2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。

（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。

（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。

（5）、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。

4、医院感染管理工作仍需加强

（1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。

（2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。

（3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。

5、临床药事管理仍需要进一步加强

（1）、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。

（2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。

（3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评能力较低。

6、辅助检查及实验室检查

（1）、实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。

（2）、实验室内质量控制项目不全

（3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。

二、整改措施

1、建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实

（1）、加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。

（2）、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

（3）、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

（4）、加强病案质量的'管理，要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的`及时归档和安全流转。

（5）、进一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

3、进一步加强抗菌药物的使用管理

（1）、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。

（2）、严格按照《毒麻药品管理办法》加强毒麻药品管理，药事管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。

（3）、强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。

4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境

医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。

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